Bendros žinios

Hospitalinių infekcijų dažnumas

Hospitalinių infekcijų problema yra aktuali tiek išsivysčiusiose, tiek ribotus resursus turinčiose šalyse. Įvairiose šalyse skirtingu metu atliktų tyrimų duomenimis, HI paplitimas skirtingose šalyse svyruoja nuo 3,5 iki 10 proc. (sergamumas apie 2-5 proc.), jis skiriasi įvairiose ligoninėse ir daugiausiai tai priklauso nuo ligoninėje esančių skyrių, atliekamų procedūrų, intervencijų dažnumo ir tam tikra dalimi – nuo higienos būklės ir taikomų prevencijos priemonių efektyvumo. Dažniausiai hospitalines infekcijas įgyja intensyvios terapijos (iki 30 proc.), chirurgijos skyrių (apie 10 proc.) ligoniai.

Lietuvoje 2003 m. atlikto infekcijų paplitimo tyrimo metu (dalyvavo 39 ligoninės, ištirta daugiau nei 10 tūkst. pacientų) nustatytas HI paplitimas - 4,3 proc. Kaip ir kitose šalyse, HI dažnumas labai skiriasi skirtinguose skyriuose, didžiausias – reanimacijos ir intensyvios terapijos skyriuose.

Hospitalinių infekcijų rizikos veiksniai

HI yra viena iš gydymo komplikacijų kurios atsiradimą nulemia daugelis veiksnių:

· paties ligonio būklė: amžius (naujagimiai ir senyvo amžiaus žmonės turi didesnę riziką), imuninės sistemos nusilpimas (dėl ŽIV, onkologinių ligų ar taikyto gydymo), lydinčios ligos (ypač infekcijos, periferinę kraujotaką pažeidžiančios ligos);

· mikroorganizmai: žmogus pastoviai nešioja daugybę įvairių mikroorganizmų, ligoninėje jis susiduria su kitokiais, bet infekcijos atsiradimas priklauso nuo daugelio veiksnių – mikroorganizmų virulentiškumo, atsparumo antibiotikams, jų skaičiaus, buvimo vietos;

· išoriniai veiksniai: invaziniai diagnostikos ir gydymo metodai, naudoti instrumentai (jų dezinfekcijos, sterilizacijos kokybė), pati ligoninės aplinka (paviršių, oro užteršimas ir pan.), dažnas antibiotikų vartojimas, sąlygojantis atsparių antibiotikams bakterijų plitimą.

Žinoma, kad daugiau nei pusę visų HI sukelia paties paciento nešiojami mikroorganizmai. Nustatyta, kad pagrindiniai HI rizikos veiksniai yra įvairios invazinės priemonės ir procedūros: šlapimo takų, kraujagyslių kateteriai, dirbtinė plaučių ventiliacija, operacijos. Užsienio šalyse atliktų tyrimų duomenimis, apie 10 proc. ligonių išsivysto septicemija po centrinių venų kateterizavimo, iki 30 proc. ligonių, turinčių šlapimo takų kateterį, įgyja šlapimo takų infekciją, daugiau nei 80 proc. pneumonijos atvejų ligoninėse susiję su dirbtine plaučių ventiliacija. Tačiau atsisakyti šių medicinos priemonių neįmanoma, todėl tinkamas higienos taisyklių laikymasis yra svarbus veiksnys HI profilaktikoje. Higienos režimą Lietuvos gydymo įstaigose reglamentuoja kelios higienos normos, tačiau kai kurių jų nuostatų įgyvendinimas yra gana sudėtingas dėl lėšų trūkumo. Naujus iššūkius Lietuvos ligoninėms kelia ir Europos normų įteisinimas Lietuvoje.

Paskutiniais dešimtmečiais vienu iš hospitalinių infekcijų rizikos veiksnių tampa neteisingas antibiotikų vartojimas, skatinantis atsparių antibiotikams ir virulentiškų bakterijų padermių plitimą, o tai yra viena iš nesėkmingo gydymo ir su tuo susijusių mirties atvejų bei padidėjusių gydymo išlaidų priežasčių. Lietuvoje atlikti tyrimai rodo, kad tiek stacionarinėse įstaigose, tiek ambulatorinėje grandyje antibiotikų dažnai yra vartojama nepagrįstai per daug, gyventojai linkę ir patys gydytis antibiotikais. Todėl teisingo antibiotikų vartojimo diegimas ligoninėse yra viena iš reikšmingų HI profilaktikos priemonių.

Hospitalinių infekcijų sukėlėjai

Bakterijos yra dažniausias HI sukėlėjas. Skirtingų tyrimų duomenimis, ešerichijos ir stafilokokai dažniausiai sukelia HI. Dėl ligoninių kontingento ypatumų (vyresnio amžiaus, imunosupresiniai ligoniai ir pan.), vis dažniau rimtas HI ar net ištisas jų epidemijas stacionaruose sukelia sąlyginai patogeninės ar net nepatogeninės bakterijos: Legionella, Serratia marcescens, Acinetobacter, Staphylococus epidermidis, Mycobacteria ir kt. Daugeliui jų nustatyti reikalingi specialūs tyrimo metodai.

Virusai taip pat dažnai gali sukelti hospitalinę infekciją. Gydymo įstaigose gali plisti hepatitų B ir C virusai, ypatingai transfuzijų, dializės, endoskopinių procedūrų metu. Tai pat pakankamai dažnai ligoninėse plinta respiracinis sincitinis virusas (RSV), rotavirusai, enterovirusai (per užterštas rankas, taip pat fekaliniu - oraliniu būdu). Ligoninėse galimas ir kitų virusų, tokių kaip citomegalo viruso, ŽIV, Ebolos, gripo, herpes, varicella zoster virusų perdavimas nuo vieno ligonio kitam, nuo personalo ligoniui ir nuo ligonio personalui.

Hospitalines infekcijas gali sukelti ir parazitai bei grybai. Kai kurie parazitai (pvz. Giardia lamblia) lengvai perduodami tarp suaugusiųjų ir vaikų. Daugelis grybelių ir kitų parazitų yra oportunistiniai mikroorganizmai (Candida albicans, Aspergillus spp., Cryptococcus neoformans, Cryptosporidium) ir sukelia infekcijas imunosupresiniams ligoniams arba ligoniams po ilgo gydymo antibiotikais. Tokie mikroorganizmai yra pagrindinė sisteminių infekcijų priežastis imunosupresiniams ligoniams (pvz. ŽIV infekuotiems). Protrūkių ligoninėse priežastimi gali būti ir parazitais užterštas oras. Pavyzdžiui, lengvai dulkėse išgyvenantis Aspergillus spp., gali plisti ir sukelti infekcijas, ypatingai patalpų remonto, rekonstrukcijų metu. Kitas gerai žinomas parazitas, lengvai plintantis ir ligoninėse Sarcoptes scabies – niežų sukėlėjas.

Hospitalinių, kaip ir visuomenėje plintančių infekcijų, sukėlėjų etiologija nuo Kocho laikų stipriai keitėsi. Aišku, kad bet koks mikroorganizmas gali sukelti HI, tačiau tam tikri mikroorganizmai yra labiau susiję su ligoninės infekcijomis. HI sukėlėjų spektras yra skirtingas skirtingose pacientų grupėse (pagal amžių, lytį), skirtinguose ligoninių skyriuose (chirurgijos, terapijos, pediatrijos ir t.t.), skirtingose ligoninėse (rajoninės, tretinio lygio), skirtingose šalyse. Kartais šiuos skirtumus įtakoja ir konkrečios gydymo įstaigos mikrobiologijos laboratorijos galimybės (pvz. jei laboratorija neįsisavinusi virusų ar netipinių bakterijų (mikoplazmų, chlamidijų) nustatymo metodikų).

Skirtingų lokalizacijų infekcijas sukelia skirtingi mikroorganizmai. Šlapimo takų infekcijas dažniausiai sukelia E. coli, enterokokai, P. aeruginosa; chirurginių žaizdų infekcijas - S. aureus (ypatingai švarioje chirurgijoje), plazmos nekoaguliuojantys stafilokokai S. epidermidis (ypatingai po operacijų, kurių metu paliekamas sintetinis implantas - vožtuvas, sąnarys ir pan.), enterokokai; kraujo infekcijas - plazmos nekoaguliuojantys stafilokokai, S. aureus, enterokokai; hospitalines pneumonijas - S. aureus, P. aeruginosa (dažniausiai dėl netinkamai prižiūrimos įrangos), Enterobacter.

Mikroorganizmų gebėjimas sukelti HI priklauso nuo keleto faktorių:

· paties mikroorganizmo patogeniškumo ir virulentiškumo;

· mikroorganizmų skaičiaus (infekcijai sukelti reikalinga tam tikra mikroorganizmų dozė);

· paciento organizmo apsauginių funkcijų.

Hospitalinės infekcijos sukėlėjas gali būti įgytas keliais būdais:

Paties paciento pastovi ar laikina mikroflora. Skirtingas žmogaus kūno vietas kolonizuoja įvairios bakterijos - tai jo normali mikroflora. Tačiau tam tikrose situacijose šios bakterijos gali sukelti infekciją: jei jos patenka į kitą, nei įprastai gyvena, vietą (pavyzdžiui E. coli iš žarnyno patenka į šlapimo takus), žaizdą (operacinę ar trauminę) arba dėl ilgo gydymo antibiotikais, tam tikri mikroorganizmai pradeda itin gausiai daugintis (pvz. grybeliai, Clostridium difficile). Tokios paties paciento nešiotų mikroorganizmų sukeltos infekcijos vadinamos endogeninėmis hospitalinėmis infekcijomis.

Mikroorganizmai nuo kito paciento ar personalo. Bakterijos gali būti perduotos pacientui: nuo kito paciento tiesioginio kontakto būdu (per rankas, seilių ar kitų sekretų lašelius); per orą (jame esančiais lašeliais ar dulkėmis užterštomis patogeninėmis bakterijomis ar virusais); nuo personalo, užsiteršusio darbo metu (rankos, drabužiai ir pan.); netiesioginio kontakto būdu nuo kito paciento (per jo užterštus aplinkos objektus, maistą). Tokiu būdu įgytos infekcijos vadinamos egzogeninėmis arba kryžminėmis hospitalinėmis infekcijomis.

Mikroorganizmai iš aplinkos. Dalis mikroorganizmų ne tik puikiai išgyvena aplinkoje, bet ir sugeba ten daugintis, todėl kartais ir ligoninės aplinka tampa hospitalinės infekcijos šaltiniu. Ypatingai lengvai bakterijos išgyvena ir dauginasi drėgnoje aplinkoje - vandenyje, įvairiuose tirpaluose, net dezinfektantuose, skystame muile ir pan. Taip gali plisti Pseudomonas, Acinetobacter, Legionella pneumonia ir pan. Bakterijos taip pat gali išgyventi ir daugintis netinkamai laikomuose švariuose skalbiniuose, netinkamai išvalytoje ir dezinfekuotoje įrangoje, ypatingai siurbliuose, endoskopuose ir kt. Netinkamai paruoštas, laikomas, transportuojamas maistas tampa žarnyno infekcijų protrūkių priežastimi.

Hospitalinių infekcijų prevencija

HI padaro didelių moralinių ir materialinių nuostolių tiek pacientams, tiek gydymo įstaigoms: didina gydymo išlaidas, blogina gyvenimo kokybę ir sąlygoja negalios atsiradimą, kartais yra paciento mirties priežastis. Nežiūrint mokslo pasiekimų HI profilaktika yra sudėtinga. Visai HI išvengti neįmanoma, nes ligoninėse pastoviai yra daug infekcijos šaltinių (sergančių simptominėmis bei besimptominėmis infekcijų formomis, bei mikroorganizmų nešiotojų), jas sukelia labai įvairūs mikroorganizmai ir jos plinta labai skirtingais keliais, neįmanoma apsaugoti visų imlių asmenų. Taigi visa HI prevencija, kuria siekiama kaip galima ryškiau sumažinti jų skaičių, nukreipta į visas 3 infekcijų plitimo grandinės dalis.

HI prevencija yra privaloma kiekvienos gydymo įstaigos veikloje, o ji yra efektyvi, kai įdiegiamos kompleksinės priemonės - HI kontrolės (valdymo) programos, apimančios pacientų ir personalo saugą. HI valdymo programas pasirengė ir vykdo beveik visi Lietuvos stacionarai, tai viena iš sąlygų licencijuojant ligonines. Šių programų struktūra yra panaši skirtingose ligoninėse, įvairiose šalyse. HI valdymo programą sudaro: HI epidemiologinė priežiūra, medikų ir pacientų mokymas, ligoninių higiena (HI prevencijos rekomendacijų rengimas ir įgyvendinimas), protrūkių ir kiti tyrimai.

Daug dėmesio yra skiriama HI priežiūrai - tai yra HI dažnumo, jos rizikos veiksnių nustatymui, protrūkių nustatymo laiku, tuomet visa kita HI prevencija yra tikslinga ir efektyvi.

HI valdyme dalyvauja visi gydymo įstaigos darbuotojai. Tačiau šiam darbui koordinuoti, organizuoti reikalingi kvalifikuoti infekcijų kontrolės specialistai. Patvirtinus teisinius dokumentus (SAM 2000-10-09 įsakymas Nr. 532 “Dėl asmens sveikatos priežiūros įstaigos infekcijų kontrolės skyriaus ir infekcijų kontrolės komisijos pavyzdinių nuostatų patvirtinimo” (Žin., 2000, Nr. 86-2643)) Lietuvos stacionaruose aktyviau pradėjo veikti Infekcijų kontrolės komisijos, daugelyje didesnių stacionarų įsteigti Infekcijų kontrolės skyriai, mažesniuose vis daugiau įdarbinama etatinių infekcijų kontrolės specialistų. Daugelyje Europos valstybių šį darbą atlieka specialiai paruoštos infekcijų kontrolės seserys.

Nežiūrint mokslo pasiekimų HI profilaktika yra sudėtinga, nes užsikrėtimo hospitaline infekcija galimybė priklauso nuo paciento, mikroorganizmo ir aplinkos sąveikos, kurią nulemia įvairūs veiksniai ir sąlygos.

Taigi hospitalinės infekcijos yra sudėtinga medicinos problema, kurios sprendimui reikalingos žinios, ištekliai ir sutartinis įvairių specialistų darbas, nes anot žymaus hospitalinių infekcijų specialisto R. P. Wenzel, „Hospitalinių infekcijų valdymas, tai menas, mokslas ir verslas".