Konferencijoje diskutuota apie nepageidaujamų įvykių stebėsenos pokyčių būtinybę

Spalio 8 d. Kaune įvyko Higienos instituto kartu su Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės (LSMUL) Kauno klinikomis organizuota konferencija „Nepageidaujami įvykiai – pokytis, kurio mums reikia“, skirta Pasaulinei pacientų saugos dienai paminėti. Konferencija pritraukė 180 dalyvių iš asmens sveikatos priežiūros ir kitų sveikatos sistemos įstaigų, taip pat pacientų organizacijų atstovų.

Konferencijos tikslas – aptarti galimybes nepageidaujamų įvykių registravimui asmens sveikatos priežiūros įstaigose gerinti, akcentuoti įstaigų vadovų lyderystės svarbą ir pasidalyti įstaigų gerąja praktika, pacientų saugos iniciatyvomis ir pristatyti 2023 metų nepageidaujamų įvykių stebėsenos duomenis.

Konferencijos atidaryme dalyviams sveikinimo žodį tarė sveikatos apsaugos viceministras Edgaras Diržius, Higienos instituto direktorius dr. Šarūnas Alasauskas ir LSMUL Kauno klinikų direktorius medicinai ir slaugai prof. dr. Kęstutis Stašaitis. Akcentuota vadovų lyderystė, saugios ir palaikančios kultūros kūrimas, raginimas sveikatos priežiūros specialistams atvirai kalbėti apie klaidas, jas registruoti ir bendromis jėgomis dirbti pacientų gerovei.

Renginį moderavo Higienos instituto Visuomenės sveikatos technologijų centro vadovė dr. Rolanda Valintėlienė.

Diskutuota apie pokyčių būtinybę, nepageidaujamų įvykių registravimo svarbą. Pranešimą šia tema skaitė LSMUL Kauno klinikų prof. dr. Andrius Macas, kuris rekomendavo išsikelti įvertinamus tikslus, burti pozityviai nusiteikusią bendruomenę, pabrėžė vadovo vaidmenį.

Apie pasiruošimą registruoti nepageidaujamus įvykius ir jų svarbą pacientų saugos kultūrai kalbėjo lektorius Daniel Arnal iš Alkorkono universitetinės ligoninės. Jis pasidalijo incidentų registravimo ypatumais Ispanijoje ir Alkorkono ligoninėje.

LSMUL Kauno klinikų gydytoja anesteziologė reanimatologė Vilma Traškaitė-Juškevičienė kalbėjo apie saugos sistemų kūrimą ligoninėse, siekiant mažinti galimybes įvykti klaidoms. Lektorė akcentavo nepageidaujamų įvykių registravimo svarbą, palaikymą organizaciniu lygmeniu ir mokymąsi iš savo klaidų.

Diskusijoje su pacientų organizacijų atstovėmis – Pagalbos onkologiniams ligoniams asociacijos vadove Neringa Čiakiene, LSMUL Kauno klinikų pacientų tarybos pirmininke Jūrate Budriene, taip pat „Sorainen“ advokatų kontoros farmacijos ir sveikatos teisės eksperte advokate Erika Žigute – plačiau gvildentos šios temos: pacientų požiūris į nepageidaujamus įvykius ir jų priežastis, pacientų lūkesčiai ir saugos teisiniai aspektai.

Higienos instituto Visuomenės sveikatos inovacijų skyriaus vyriausioji specialistė Rasa Varvuolienė pristatė 2023 m. nepageidaujamų įvykių stebėsenos duomenis Lietuvoje. Pranešime akcentuota, kad bendras užregistruotų įvykių skaičius didėja, tačiau toks augimas yra nepakankamas. O 60 proc. asmens sveikatos priežiūros įstaigų toliau neužregistruoja nei vieno nepageidaujamo įvykio.

Apie pragulų paplitimą ir jų valdymą kalbėjo LSMUL Kauno klinikų doc. dr. Renata Vimantaitė. Lektorė įvardijo pragulų atsiradimo rizikos veiksnius ir jų gydymo ekonominius aspektus. Ji pažymėjo, kad Lietuvoje nėra bendro pragulų registro, nematomas pragulų mastas.

Griuvimų prevencijai taikomų intervencijų veiksmingumą pristatė Higienos instituto atstovas Vincentas Liuima. Lektorius pažymėjo, kad pacientų ir (ar) sveikatos priežiūros specialistų mokymas yra veiksminga priemonė, siekiant sumažinti griuvimų riziką sveikatos priežiūros įstaigose, tačiau kompleksinės intervencijos taip pat svarbios, siekiant užkirsti kelią griuvimų rizikai.

Konferencijos apibendrinančiai diskusijai įžangą padarė LSMUL Kauno klinikų direktorė valdymui ir plėtrai dr. Eglė Ramanauskienė, pristačiusi ligoninės inovacijas nepageidaujamų įvykių registravimo ir valdymo srityje, bei Joniškio ligoninės direktorius Martynas Gedminas, savo ligoninės pavyzdžiu parodęs vadovo lyderystės svarbą, pakvietęs netoleruoti nepageidaujamų įvykių neregistravimo ir ieškoti „kietesnių“ sprendimų šiai problemai spręsti. Prie diskusijos prisijungusios Vilma Traškaitė-Juškevičienė, LSMUL Kauno klinikų gydytoja anesteziologė reanimatologė, Tauragės ligoninės vidaus medicininio audito vadovė Jolanta Lingaitienė ir Lietuvos Respublikos vidaus reikalų ministerijos medicinos centro vidaus audito vadovė Tatjana Subočiūtė-Stuliova dalijosi asmeninėmis ir savo ligoninių patirtimis, atvirai pristatė iššūkius. Akcentuoti kartotiniai mokymai, organizacijos kultūra, skatinanti kalbėti apie vertybes, darbuotojų motyvavimą registruoti įvykius ir grįžtamojo ryšio apie nepageidaujamo įvykio atneštą pokytį užtikrinimą.

Daugiau informacijos gali suteikti Higienos instituto Visuomenės sveikatos technologijų centro Visuomenės sveikatos inovacijų skyriaus vyriausioji specialistė Rasa Varvuolienė el. paštu [email protected].

Skaityti pranešimai

Būti pokyčio dalimi. Kodėl svarbi nepageidaujamų įvykių registracija? (atsiųsti)
prof. dr. Andrius Macas, LSMUL Kauno klinikos

Gera pradžia pusė darbo. Pasiruošimas ir registracijos pradžia
Daniel Arnal, Alkorkono universitetinė ligoninė, Madridas (Ispanija)

Incidentas. Kas tai? (atsiųsti)
Vilma Traškaitė-Juškevičienė, LSMUL Kauno klinikos

Ar atsikratėme baimių ir esame atviri registruojant nepageidaujamus įvykius?
2023 m. nepageidaujamų įvykių stebėsenos duomenys (atsiųsti)
Rasa Varvuolienė, Higienos institutas

Pragulų paplitimas ir jų valdymas
doc. dr. Renata Vimantaitė, LSMUL Kauno klinikos

Griuvimų prevencijai taikomų intervencijų veiksmingumas (atsiųsti)
Vincentas Liuima, Higienos institutas

Pacientų sauga ir nepageidaujamų įvykių registravimas ligoninėse. Iššūkiai ir patirtis (atsiųsti)
Martynas Gedminas, Joniškio ligoninė