Diskutuota apie nepageidaujamų įvykių stebėsenos rezultatus ir problemas



Diskutuota apie nepageidaujamų įvykių stebėsenos rezultatus ir problemas

Rugsėjo 21 d. Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikose (VUL Santaros klinikos) įvyko seminaras „Nepageidaujamų įvykių stebėsena ir jos rezultatai“, kurį kartu su VUL Santaros klinikomis organizavo Higienos institutas.

Seminare dalyvavo daugiau nei 140 sveikatos priežiūros specialistų: asmens sveikatos priežiūros įstaigų vadovų, administratorių, medicinos auditorių ir kitų specialistų, vykdančių nepageidaujamų įvykių stebėseną ir prevenciją.

Seminaro dalyvius pasveikino VUL Santaros klinikų generalinis direktorius prof. Feliksas Jankevičius ir Sveikatos apsaugos ministerijos Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijos pirmininkė Inga Skutkevičiūtė.

Renginyje diskutuota apie nepageidaujamų įvykių stebėseną, jos rezultatus ir duomenų kokybę. Pranešimus šia tema skaitė Higienos instituto atstovė dr. Virginija Kanapeckienė, kuri pabrėžė, kad nors dalyvaujančių stebėsenoje asmens sveikatos priežiūros įstaigų skaičius per ketverius metus išaugo 3 kartus, tačiau užregistruojamų nepageidaujamų įvykių skaičius padidėjo tik 1,4 karto ir 2022 m. siekė 3,6 tūkst. Net 50–60 proc. įstaigų neregistravo nepageidaujamų įvykių.

Apie Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijos veiklą ir jos rezultatus kalbėjo Sveikatos apsaugos ministerijos Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijos pirmininkė Inga Skutkevičiūtė. 2022 m. komisija gavo 246 prašymus atlyginti žalą, iš kurių 38 atvejais buvo priimti teigiami sprendimai, o išmokėta žalos atlyginimo suma sudarė daugiau nei 0,5 mln. eurų. Daugiausiai skųstasi dėl paciento mirties, laikino sveikatos sutrikdymo ir kramtymo funkcijos sutrikdymo.

Lietuvos medicininės įrangos gamintojų asociacijos atstovas Darius Balčiūnas pristatė 2021 m. atliktą reprezentatyvų tyrimą apie pakartotinį vienkartinių medicinos priemonių naudojimą. Šis tyrimas parodė, kad ne visos asmens sveikatos priežiūros įstaigos pakankamai aprūpinamos vienkartinėmis priemonėmis, ypač tretinio lygio įstaigos, todėl vienkartinės priemonės yra resterilizuojamos ir naudojamos pakartotinai. Dažniausiai taip teigė chirurginio profilio gydytojai ir slaugytojos. Vienkartinių priemonių pakartotinio naudojimo priežastys – lėšų stygius, neracionalus planavimas ir naudojimas, nusistovėjusios praktikos.

Pragulų prevencijai taikomų intervencijų veiksmingumą pristatė Higienos instituto atstovas Vincentas Liuima. Vertinimo metu buvo identifikuotos veiksmingos intervencijos: atraminių paviršių (lovų, čiužinių) parinkimas, pragulų prevencijai ir gydymui naudojami daugiasluoksniai silikoniniai tvarsčiai, reguliarus paciento padėties keitimas nustatytu intervalu – ne rečiau kaip kas keturias valandas, tepamųjų gelių, skirtų pragulų prevencijai, naudojimas. Rezultatai parodė, kad aktyvaus gydymo ir slaugos / socialinės globos įstaigose taikytos pragulų prevencijos priemonės iš esmės nesiskyrė.

Seminare savo įstaigų patirtimi ir gerąją praktika valdant nepageidaujamus įvykius pasidalijo ligoninių atstovai – dr. Vilma Jeršovienė (VUL Santaros klinikos) ir Ramunė Kaušylienė (Respublikinė Vilniaus universitetinė ligoninė).

Daugiau informacijos gali suteikti Higienos instituto Visuomenės sveikatos technologijų centro Visuomenės sveikatos inovacijų skyriaus vadovė dr. Virginija Kanapeckienė el. paštu [email protected].

Skaityti pranešimai

Nepageidaujamų įvykių stebėsenos 2022 m. rezultatai (atsiųsti)
dr. Virginija Kanapeckienė, Higienos institutas

Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijos veikla (atsiųsti)
Inga Skutkevičiūtė, Sveikatos apsaugos ministerija

Vienkartinių medicinos priemonių pakartotinio naudojimas asmens sveikatos priežiūros įstaigose (atsiųsti)
Darius Balčiūnas, Lietuvos medicininės įrangos gamintojų asociacija

Nepageidaujamų įvykių ir rizikų valdymo geroji praktika VUL Santaros klinikose
dr. Vilma Jeršovienė, VUL Santaros klinikos

Respublikinės Vilniaus universitetinės ligoninės patirtis valdant nepageidaujamus įvykius
Ramunė Kaušylienė, Respublikinė Vilniaus universitetinė ligoninė

Pragulų prevencijai taikomų intervencijų veiksmingumas
Vincentas Liuima, Higienos institutas 
(atsiųsti)

Nepageidaujamų įvykių stebėsenos duomenų kokybė (atsiųsti)
dr. Virginija Kanapeckienė, Higienos institutas  



Po krizinio įvykio svarbu pasirūpinti emocine sveikata: nemokama pagalba – telefonu 1815
2026 10 19
Po krizinio įvykio svarbu pasirūpinti emocine sveikata: nemokama pagalba – telefonu 1815
Baigėsi šių metų ASSIP terapijos teoriniai mokymai – jau ketvirtus metus stiprinama savižudybių prevencija Lietuvoje
2026 10 16
Baigėsi šių metų ASSIP terapijos teoriniai mokymai – jau ketvirtus metus stiprinama savižudybių prevencija Lietuvoje
Higienos institutas ir Jaunimo reikalų agentūra kartu stiprins visuomenės sveikatą ir jaunimo gerovę
2026 10 13
Higienos institutas ir Jaunimo reikalų agentūra kartu stiprins visuomenės sveikatą ir jaunimo gerovę
Parengta 2026 m. suaugusiųjų gyvensenos rodiklių suvestinė-ataskaita
2026 10 13
Parengta 2026 m. suaugusiųjų gyvensenos rodiklių suvestinė-ataskaita
Higienos institutas: vyresniems gyventojams ligų nustatoma daugiau, tačiau mirtingumas nuo pagrindinių ligų mažėja
2026 10 13
Higienos institutas: vyresniems gyventojams ligų nustatoma daugiau, tačiau mirtingumas nuo pagrindinių ligų mažėja
„Moodle“ platformoje atverti atnaujinti nemokami nuotoliniai mokymai visuomenės sveikatos stebėsenos specialistams
2026 10 13
„Moodle“ platformoje atverti atnaujinti nemokami nuotoliniai mokymai visuomenės sveikatos stebėsenos specialistams
Vakarų Lietuvos asmens sveikatos priežiūros įstaigoms pristatyti profesinės sveikatos projekto algoritmai ir geroji patirtis
2026 10 10
Vakarų Lietuvos asmens sveikatos priežiūros įstaigoms pristatyti profesinės sveikatos projekto algoritmai ir geroji patirtis
Gydymo įstaigų specialistai kviečiami į konferenciją apie tai, kaip stiprinti profesinę sveikatą
2026 10 10
Gydymo įstaigų specialistai kviečiami į konferenciją apie tai, kaip stiprinti profesinę sveikatą
Klimato kaita ir aplinkos sveikata: su kokiais iššūkiais susiduriame jau dabar?
2026 10 06
Klimato kaita ir aplinkos sveikata: su kokiais iššūkiais susiduriame jau dabar?
Atnaujinta programos „Neįtikėtini metai“ organizavimo tvarka
2026 10 06
Atnaujinta programos „Neįtikėtini metai“ organizavimo tvarka
Pozityvios tėvystės programų grupių vadovų renginyje – praktinės žinios, patirtys ir bendrystė
2026 10 05
Pozityvios tėvystės programų grupių vadovų renginyje – praktinės žinios, patirtys ir bendrystė
Naujame leidinyje pateikiami duomenys atskleidžia dvejopą Lietuvos sveikatos situaciją
2026 10 02
Naujame leidinyje pateikiami duomenys atskleidžia dvejopą Lietuvos sveikatos situaciją
Visuomenės sveikatos žmogiškieji ištekliai mažėja, o specialistų išsilavinimo lygis auga
2026 10 01
Visuomenės sveikatos žmogiškieji ištekliai mažėja, o specialistų išsilavinimo lygis auga
Pristatyta profesinės sveikatos priežiūros paslaugų teikimo algoritmų išbandymo patirtis
2026 09 30
Pristatyta profesinės sveikatos priežiūros paslaugų teikimo algoritmų išbandymo patirtis
Pasaulinė širdies diena: mirtingumas nuo širdies ligų mažėja, bet sergamumas auga
2026 09 29
Pasaulinė širdies diena: mirtingumas nuo širdies ligų mažėja, bet sergamumas auga
Naujame žurnalo „Visuomenės sveikata“ numeryje – aktualios visuomenės sveikatos temos ir tyrimų rezultatai
2026 09 28
Naujame žurnalo „Visuomenės sveikata“ numeryje – aktualios visuomenės sveikatos temos ir tyrimų rezultatai
Sėdimas gyvenimo būdas ir fizinis aktyvumas: ką svarbu žinoti?
2026 09 28
Sėdimas gyvenimo būdas ir fizinis aktyvumas: ką svarbu žinoti?
Atsisveikinus su vasara – informacija apie 2026 m. maudymosi sezono maudyklų vandens kokybę
2026 09 28
Atsisveikinus su vasara – informacija apie 2026 m. maudymosi sezono maudyklų vandens kokybę
Paskelbta 2026 m. hospitalinių infekcijų ir jų rizikos veiksnių paplitimo tyrimo ataskaita
2026 09 24
Paskelbta 2026 m. hospitalinių infekcijų ir jų rizikos veiksnių paplitimo tyrimo ataskaita
Pacientų sauga prasideda ir nuo paties paciento: Higienos institutas parengė informaciją pacientams ir jų artimiesiems
2026 09 23
Pacientų sauga prasideda ir nuo paties paciento: Higienos institutas parengė informaciją pacientams ir jų artimiesiems
Įvertintas skaitmeninių technologijų veiksmingumas, skatinant fizinį aktyvumą
2026 09 18
Įvertintas skaitmeninių technologijų veiksmingumas, skatinant fizinį aktyvumą

Atnaujinimo data: 2025-10-24 16:08:21