Diskutuota apie nepageidaujamų įvykių stebėsenos rezultatus ir problemas



Diskutuota apie nepageidaujamų įvykių stebėsenos rezultatus ir problemas

Rugsėjo 21 d. Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikose (VUL Santaros klinikos) įvyko seminaras „Nepageidaujamų įvykių stebėsena ir jos rezultatai“, kurį kartu su VUL Santaros klinikomis organizavo Higienos institutas.

Seminare dalyvavo daugiau nei 140 sveikatos priežiūros specialistų: asmens sveikatos priežiūros įstaigų vadovų, administratorių, medicinos auditorių ir kitų specialistų, vykdančių nepageidaujamų įvykių stebėseną ir prevenciją.

Seminaro dalyvius pasveikino VUL Santaros klinikų generalinis direktorius prof. Feliksas Jankevičius ir Sveikatos apsaugos ministerijos Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijos pirmininkė Inga Skutkevičiūtė.

Renginyje diskutuota apie nepageidaujamų įvykių stebėseną, jos rezultatus ir duomenų kokybę. Pranešimus šia tema skaitė Higienos instituto atstovė dr. Virginija Kanapeckienė, kuri pabrėžė, kad nors dalyvaujančių stebėsenoje asmens sveikatos priežiūros įstaigų skaičius per ketverius metus išaugo 3 kartus, tačiau užregistruojamų nepageidaujamų įvykių skaičius padidėjo tik 1,4 karto ir 2022 m. siekė 3,6 tūkst. Net 50–60 proc. įstaigų neregistravo nepageidaujamų įvykių.

Apie Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijos veiklą ir jos rezultatus kalbėjo Sveikatos apsaugos ministerijos Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijos pirmininkė Inga Skutkevičiūtė. 2022 m. komisija gavo 246 prašymus atlyginti žalą, iš kurių 38 atvejais buvo priimti teigiami sprendimai, o išmokėta žalos atlyginimo suma sudarė daugiau nei 0,5 mln. eurų. Daugiausiai skųstasi dėl paciento mirties, laikino sveikatos sutrikdymo ir kramtymo funkcijos sutrikdymo.

Lietuvos medicininės įrangos gamintojų asociacijos atstovas Darius Balčiūnas pristatė 2021 m. atliktą reprezentatyvų tyrimą apie pakartotinį vienkartinių medicinos priemonių naudojimą. Šis tyrimas parodė, kad ne visos asmens sveikatos priežiūros įstaigos pakankamai aprūpinamos vienkartinėmis priemonėmis, ypač tretinio lygio įstaigos, todėl vienkartinės priemonės yra resterilizuojamos ir naudojamos pakartotinai. Dažniausiai taip teigė chirurginio profilio gydytojai ir slaugytojos. Vienkartinių priemonių pakartotinio naudojimo priežastys – lėšų stygius, neracionalus planavimas ir naudojimas, nusistovėjusios praktikos.

Pragulų prevencijai taikomų intervencijų veiksmingumą pristatė Higienos instituto atstovas Vincentas Liuima. Vertinimo metu buvo identifikuotos veiksmingos intervencijos: atraminių paviršių (lovų, čiužinių) parinkimas, pragulų prevencijai ir gydymui naudojami daugiasluoksniai silikoniniai tvarsčiai, reguliarus paciento padėties keitimas nustatytu intervalu – ne rečiau kaip kas keturias valandas, tepamųjų gelių, skirtų pragulų prevencijai, naudojimas. Rezultatai parodė, kad aktyvaus gydymo ir slaugos / socialinės globos įstaigose taikytos pragulų prevencijos priemonės iš esmės nesiskyrė.

Seminare savo įstaigų patirtimi ir gerąją praktika valdant nepageidaujamus įvykius pasidalijo ligoninių atstovai – dr. Vilma Jeršovienė (VUL Santaros klinikos) ir Ramunė Kaušylienė (Respublikinė Vilniaus universitetinė ligoninė).

Daugiau informacijos gali suteikti Higienos instituto Visuomenės sveikatos technologijų centro Visuomenės sveikatos inovacijų skyriaus vadovė dr. Virginija Kanapeckienė el. paštu [email protected].

Skaityti pranešimai

Nepageidaujamų įvykių stebėsenos 2022 m. rezultatai (atsiųsti)
dr. Virginija Kanapeckienė, Higienos institutas

Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijos veikla (atsiųsti)
Inga Skutkevičiūtė, Sveikatos apsaugos ministerija

Vienkartinių medicinos priemonių pakartotinio naudojimas asmens sveikatos priežiūros įstaigose (atsiųsti)
Darius Balčiūnas, Lietuvos medicininės įrangos gamintojų asociacija

Nepageidaujamų įvykių ir rizikų valdymo geroji praktika VUL Santaros klinikose
dr. Vilma Jeršovienė, VUL Santaros klinikos

Respublikinės Vilniaus universitetinės ligoninės patirtis valdant nepageidaujamus įvykius
Ramunė Kaušylienė, Respublikinė Vilniaus universitetinė ligoninė

Pragulų prevencijai taikomų intervencijų veiksmingumas
Vincentas Liuima, Higienos institutas 
(atsiųsti)

Nepageidaujamų įvykių stebėsenos duomenų kokybė (atsiųsti)
dr. Virginija Kanapeckienė, Higienos institutas  



Higienos institutas ir Nacionalinis vėžio institutas stiprina bendradarbiavimą sveikatos duomenų ir psichikos sveikatos srityse
2026 09 09
Higienos institutas ir Nacionalinis vėžio institutas stiprina bendradarbiavimą sveikatos duomenų ir psichikos sveikatos srityse
Savižudybių prevencijos dienai skirtoje konferencijoje – dėmesys vyrų savižudybių rizikai ir prevencijai
2026 09 09
Savižudybių prevencijos dienai skirtoje konferencijoje – dėmesys vyrų savižudybių rizikai ir prevencijai
Naujoje švieslentėje – savižudybių ir savižudybės grėsmės tendencijos Lietuvoje
2026 09 08
Naujoje švieslentėje – savižudybių ir savižudybės grėsmės tendencijos Lietuvoje
Laikinai nepasiekiama nuotolinių mokymų platforma
2026 09 03
Laikinai nepasiekiama nuotolinių mokymų platforma
Higienos institutas ir Valstybinė darbo inspekcija stiprina bendradarbiavimą profesinės sveikatos srityje
2026 09 02
Higienos institutas ir Valstybinė darbo inspekcija stiprina bendradarbiavimą profesinės sveikatos srityje
Sveikatos priežiūros įstaigų darbuotojai kviečiami į konferenciją apie nepageidaujamų įvykių pamokas
2026 09 01
Sveikatos priežiūros įstaigų darbuotojai kviečiami į konferenciją apie nepageidaujamų įvykių pamokas
Kviečiame į kvalifikacijos tobulinimo kursus asmenis, besiverčiančius privalomuoju pirmosios pagalbos mokymu
2026 08 27
Kviečiame į kvalifikacijos tobulinimo kursus asmenis, besiverčiančius privalomuoju pirmosios pagalbos mokymu
Gerosios patirties sklaidos renginyje – apie tai, kaip tapti sveikatą stiprinančia asmens sveikatos priežiūros įstaiga
2026 08 26
Gerosios patirties sklaidos renginyje – apie tai, kaip tapti sveikatą stiprinančia asmens sveikatos priežiūros įstaiga
Rugsėjo pradžioje – konferencija vyrų savižudybių prevencijos tema
2026 08 20
Rugsėjo pradžioje – konferencija vyrų savižudybių prevencijos tema
Paskelbti Kraujo donorų registro 2025 m. duomenys
2026 08 17
Paskelbti Kraujo donorų registro 2025 m. duomenys
Visuomenės sveikatos specialistams ir gydytojams – nuotoliniai mokymai „Profesinės sveikatos specialisto veikla įmonėje: organizavimas, vykdymas, vertinimas“
2026 08 13
Visuomenės sveikatos specialistams ir gydytojams – nuotoliniai mokymai „Profesinės sveikatos specialisto veikla įmonėje: organizavimas, vykdymas, vertinimas“
Kviečiame dalyvauti mokymuose „Karbapenemams atsparių enterobakterijų (CRE) prevencija ir kontrolė ligoninėse“
2026 08 12
Kviečiame dalyvauti mokymuose „Karbapenemams atsparių enterobakterijų (CRE) prevencija ir kontrolė ligoninėse“
2025 m. mirties priežasčių duomenys: daugiau nei pusė mirčių – dėl kraujotakos ligų
2026 08 05
2025 m. mirties priežasčių duomenys: daugiau nei pusė mirčių – dėl kraujotakos ligų
Atnaujinta visuomenės sveikatos stebėsenos rodiklių švieslentė
2026 08 04
Atnaujinta visuomenės sveikatos stebėsenos rodiklių švieslentė
Liepos mėnesio vandens kokybė maudyklose: kur maudytis saugu?
2026 07 31
Liepos mėnesio vandens kokybė maudyklose: kur maudytis saugu?
Liepos 25-oji – Pasaulinė skendimo prevencijos diena: daugumos nelaimių galima išvengti
2026 07 23
Liepos 25-oji – Pasaulinė skendimo prevencijos diena: daugumos nelaimių galima išvengti
Skelbiami naujausi (2025 m.) visuomenės sveikatos stebėsenos rodikliai Lietuvos savivaldybėse
2026 07 14
Skelbiami naujausi (2025 m.) visuomenės sveikatos stebėsenos rodikliai Lietuvos savivaldybėse
Parengtos rekomendacijos visuomenei, kaip apsaugoti sveikatą nuo karščio poveikio
2026 07 14
Parengtos rekomendacijos visuomenei, kaip apsaugoti sveikatą nuo karščio poveikio
Parengta informacinė medžiaga apie UV-C dezinfekcijos technologijų taikymą asmens sveikatos priežiūros įstaigose
2026 07 09
Parengta informacinė medžiaga apie UV-C dezinfekcijos technologijų taikymą asmens sveikatos priežiūros įstaigose
Skelbiamas papildomas „Žvelk giliau“ psichikos sveikatos ambasadorių iniciatyvos 2026 metų paraiškų atrankos konkursas 
2026 07 08
Skelbiamas papildomas „Žvelk giliau“ psichikos sveikatos ambasadorių iniciatyvos 2026 metų paraiškų atrankos konkursas 
Seminare mažoms ir regioninėms asmens sveikatos priežiūros įstaigoms – apie darbuotojų sveikatos stiprinimą
2026 07 03
Seminare mažoms ir regioninėms asmens sveikatos priežiūros įstaigoms – apie darbuotojų sveikatos stiprinimą

Atnaujinimo data: 2025-10-24 16:08:21