Diskutuota apie nepageidaujamų įvykių stebėsenos rezultatus ir problemas



Diskutuota apie nepageidaujamų įvykių stebėsenos rezultatus ir problemas

Rugsėjo 21 d. Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikose (VUL Santaros klinikos) įvyko seminaras „Nepageidaujamų įvykių stebėsena ir jos rezultatai“, kurį kartu su VUL Santaros klinikomis organizavo Higienos institutas.

Seminare dalyvavo daugiau nei 140 sveikatos priežiūros specialistų: asmens sveikatos priežiūros įstaigų vadovų, administratorių, medicinos auditorių ir kitų specialistų, vykdančių nepageidaujamų įvykių stebėseną ir prevenciją.

Seminaro dalyvius pasveikino VUL Santaros klinikų generalinis direktorius prof. Feliksas Jankevičius ir Sveikatos apsaugos ministerijos Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijos pirmininkė Inga Skutkevičiūtė.

Renginyje diskutuota apie nepageidaujamų įvykių stebėseną, jos rezultatus ir duomenų kokybę. Pranešimus šia tema skaitė Higienos instituto atstovė dr. Virginija Kanapeckienė, kuri pabrėžė, kad nors dalyvaujančių stebėsenoje asmens sveikatos priežiūros įstaigų skaičius per ketverius metus išaugo 3 kartus, tačiau užregistruojamų nepageidaujamų įvykių skaičius padidėjo tik 1,4 karto ir 2022 m. siekė 3,6 tūkst. Net 50–60 proc. įstaigų neregistravo nepageidaujamų įvykių.

Apie Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijos veiklą ir jos rezultatus kalbėjo Sveikatos apsaugos ministerijos Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijos pirmininkė Inga Skutkevičiūtė. 2022 m. komisija gavo 246 prašymus atlyginti žalą, iš kurių 38 atvejais buvo priimti teigiami sprendimai, o išmokėta žalos atlyginimo suma sudarė daugiau nei 0,5 mln. eurų. Daugiausiai skųstasi dėl paciento mirties, laikino sveikatos sutrikdymo ir kramtymo funkcijos sutrikdymo.

Lietuvos medicininės įrangos gamintojų asociacijos atstovas Darius Balčiūnas pristatė 2021 m. atliktą reprezentatyvų tyrimą apie pakartotinį vienkartinių medicinos priemonių naudojimą. Šis tyrimas parodė, kad ne visos asmens sveikatos priežiūros įstaigos pakankamai aprūpinamos vienkartinėmis priemonėmis, ypač tretinio lygio įstaigos, todėl vienkartinės priemonės yra resterilizuojamos ir naudojamos pakartotinai. Dažniausiai taip teigė chirurginio profilio gydytojai ir slaugytojos. Vienkartinių priemonių pakartotinio naudojimo priežastys – lėšų stygius, neracionalus planavimas ir naudojimas, nusistovėjusios praktikos.

Pragulų prevencijai taikomų intervencijų veiksmingumą pristatė Higienos instituto atstovas Vincentas Liuima. Vertinimo metu buvo identifikuotos veiksmingos intervencijos: atraminių paviršių (lovų, čiužinių) parinkimas, pragulų prevencijai ir gydymui naudojami daugiasluoksniai silikoniniai tvarsčiai, reguliarus paciento padėties keitimas nustatytu intervalu – ne rečiau kaip kas keturias valandas, tepamųjų gelių, skirtų pragulų prevencijai, naudojimas. Rezultatai parodė, kad aktyvaus gydymo ir slaugos / socialinės globos įstaigose taikytos pragulų prevencijos priemonės iš esmės nesiskyrė.

Seminare savo įstaigų patirtimi ir gerąją praktika valdant nepageidaujamus įvykius pasidalijo ligoninių atstovai – dr. Vilma Jeršovienė (VUL Santaros klinikos) ir Ramunė Kaušylienė (Respublikinė Vilniaus universitetinė ligoninė).

Daugiau informacijos gali suteikti Higienos instituto Visuomenės sveikatos technologijų centro Visuomenės sveikatos inovacijų skyriaus vadovė dr. Virginija Kanapeckienė el. paštu [email protected].

Skaityti pranešimai

Nepageidaujamų įvykių stebėsenos 2022 m. rezultatai (atsiųsti)
dr. Virginija Kanapeckienė, Higienos institutas

Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijos veikla (atsiųsti)
Inga Skutkevičiūtė, Sveikatos apsaugos ministerija

Vienkartinių medicinos priemonių pakartotinio naudojimas asmens sveikatos priežiūros įstaigose (atsiųsti)
Darius Balčiūnas, Lietuvos medicininės įrangos gamintojų asociacija

Nepageidaujamų įvykių ir rizikų valdymo geroji praktika VUL Santaros klinikose
dr. Vilma Jeršovienė, VUL Santaros klinikos

Respublikinės Vilniaus universitetinės ligoninės patirtis valdant nepageidaujamus įvykius
Ramunė Kaušylienė, Respublikinė Vilniaus universitetinė ligoninė

Pragulų prevencijai taikomų intervencijų veiksmingumas
Vincentas Liuima, Higienos institutas 
(atsiųsti)

Nepageidaujamų įvykių stebėsenos duomenų kokybė (atsiųsti)
dr. Virginija Kanapeckienė, Higienos institutas  



Priimtas sprendimas dėl lėšų skyrimo „Žvelk giliau“ psichikos sveikatos ambasadorių iniciatyvos 2026 metų konkurso projekto įgyvendinimui
2026 06 23
Priimtas sprendimas dėl lėšų skyrimo „Žvelk giliau“ psichikos sveikatos ambasadorių iniciatyvos 2026 metų konkurso projekto įgyvendinimui
Naujame žurnalo „Visuomenės sveikata“ numeryje – platus visuomenės sveikatos tyrimų laukas
2026 06 23
Naujame žurnalo „Visuomenės sveikata“ numeryje – platus visuomenės sveikatos tyrimų laukas
Asmens sveikatos priežiūros įstaigų specialistai gilino žinias darbuotojų sveikatos stiprinimo srityje ir susipažino su nauja iniciatyva
2026 06 22
Asmens sveikatos priežiūros įstaigų specialistai gilino žinias darbuotojų sveikatos stiprinimo srityje ir susipažino su nauja iniciatyva
Higienos institutas ir Lietuvos hidrometeorologijos tarnyba vienija jėgas vertinant klimato kaitos poveikį žmonių sveikatai
2026 06 19
Higienos institutas ir Lietuvos hidrometeorologijos tarnyba vienija jėgas vertinant klimato kaitos poveikį žmonių sveikatai
Fizinį aktyvumą galima kaupti: svarbus kiekvienas judesys
2026 06 19
Fizinį aktyvumą galima kaupti: svarbus kiekvienas judesys
Patvirtinta atnaujinta Mirties priežasčių statistinio tyrimo metodika
2026 06 17
Patvirtinta atnaujinta Mirties priežasčių statistinio tyrimo metodika
Baigti mokymai „Profesinės sveikatos specialisto veikla įmonėje: organizavimas, vykdymas, vertinimas“
2026 06 15
Baigti mokymai „Profesinės sveikatos specialisto veikla įmonėje: organizavimas, vykdymas, vertinimas“
Birželio 14-ąją – padėka žmonėms, kurie dovanoja galimybę gyventi
2026 06 12
Birželio 14-ąją – padėka žmonėms, kurie dovanoja galimybę gyventi
Vaikams saugi skaitmeninė aplinka: iššūkiai ir sprendimai
2026 06 11
Vaikams saugi skaitmeninė aplinka: iššūkiai ir sprendimai
Birželio 18 d. – nuotolinis seminaras apie darbuotojų sveikatos stiprinimą asmens sveikatos priežiūros įstaigose
2026 06 08
Birželio 18 d. – nuotolinis seminaras apie darbuotojų sveikatos stiprinimą asmens sveikatos priežiūros įstaigose
Birželio 7 d. – Pasaulinė maisto saugos diena
2026 06 08
Birželio 7 d. – Pasaulinė maisto saugos diena
Įvyko antrieji ,,Žvelk giliau“ psichikos sveikatos ambasadorių iniciatyvos koordinatorių mokymai Lietuvoje
2026 06 05
Įvyko antrieji ,,Žvelk giliau“ psichikos sveikatos ambasadorių iniciatyvos koordinatorių mokymai Lietuvoje
Pasaulinę dviračių dieną ekspertai primena: dviračiai stiprina sveikatą, tačiau auga traumų skaičius
2026 06 03
Pasaulinę dviračių dieną ekspertai primena: dviračiai stiprina sveikatą, tačiau auga traumų skaičius
Higienos institutas kviečia į nemokamus nuotolinius mokymus „Multirezistentiškų mikroorganizmų (MDRO) plitimo prevencija“
2026 06 03
Higienos institutas kviečia į nemokamus nuotolinius mokymus „Multirezistentiškų mikroorganizmų (MDRO) plitimo prevencija“
Mokymuose „Antimikrobinių vaistų vartojimo valdymas“ ligoninių specialistai dalijosi žiniomis ir praktika
2026 06 01
Mokymuose „Antimikrobinių vaistų vartojimo valdymas“ ligoninių specialistai dalijosi žiniomis ir praktika
Lietuvoje prasideda maudymosi sezonas: stebima 120 maudyklų
2026 06 01
Lietuvoje prasideda maudymosi sezonas: stebima 120 maudyklų
Kviečiame dalyvauti kvalifikacijos tobulinimo mokymuose „Užkrečiamųjų ligų valdymas skiepijimais ir pasitikėjimo skiepais didinimas“
2026 06 01
Kviečiame dalyvauti kvalifikacijos tobulinimo mokymuose „Užkrečiamųjų ligų valdymas skiepijimais ir pasitikėjimo skiepais didinimas“
Bonos dialoge – dėmesys menstruacinei sveikatai ir oriai aplinkai kiekvienam
2026 05 28
Bonos dialoge – dėmesys menstruacinei sveikatai ir oriai aplinkai kiekvienam
Tarptautinė moterų sveikatos gerinimo diena: didžiausios grėsmės moterų sveikatai – širdies ir kraujagyslių ligos bei vėžys
2026 05 28
Tarptautinė moterų sveikatos gerinimo diena: didžiausios grėsmės moterų sveikatai – širdies ir kraujagyslių ligos bei vėžys
Konferencijoje aptartos visuomenės sveikatos profesijos stiprinimo kryptys: svarbu ne titulai, o lyderystė ir kuriama vertė
2026 05 27
Konferencijoje aptartos visuomenės sveikatos profesijos stiprinimo kryptys: svarbu ne titulai, o lyderystė ir kuriama vertė
Higienos institutas ir NTAKD pasirašė bendradarbiavimo visuomenės sveikatos stiprinimo srityje sutartį
2026 05 26
Higienos institutas ir NTAKD pasirašė bendradarbiavimo visuomenės sveikatos stiprinimo srityje sutartį

Atnaujinimo data: 2025-10-24 16:08:21